Begyndelsen af skulder impingement
Diagnosen skulder impingement blev beskrevet i 1970’erne af læge Charles Neer. Han observerede personer med skuldersmerter fik ondt, når de løftede armen op over hovedet, og ud fra nogle specifikke test kunne diagnosen fastslås:
Ifølge Neer skyldtes smerterne en afklemning af struktur under skulderhalvtaget f.eks. slimsæk eller senevæv, som over tid også kunne give forandringer på knoglestrukturen, og dermed forværre problematikken. Den mest logiske tankegang vil, udfra dette perspektiv, være fjernelse af det som afklemmer strukturerne og dermed løse problemet.
Hvad siger ny forskning om denne teori?
Der er dog imidlertidig flere problemstillinger med denne teori. Nyere forskning viser f.eks. at scanner vi folk med og uden skuldersmerter kan mange af de samme ting observeres. F.eks. dette studie (Barreto et al 2019) scannede man forsøgspersonernes smertefulde skulder og den smertefrie skulder. Her fandt man bl.a. slimsækfortykkelse på den smertefrie skulder i 56% sammenholdt med 54% på den smertefulde skulder. Det ser altså ud til, at strukturerne ikke nødvendigvis giver smerter. Kun ved total overrivning af styresene ser forekomsten ud til at være væsentlig højere ved den smertefulde skulder, men igen ikke nødvendigvis en sammenhæng mellem skade og smerter.
En snyde operation
En anden mere opsigtsvækkende opdagelse er studier som har undersøgt operation vs. snyde operation. En snyde operation vil sige man åbner op til leddet, men uden at gøre mere, og lukket til igen. En meta analyse (Khan, Moin et al. 2019) har kigget på evidensen for at foretage den mest anvendte skulderoperation – pladsgørende operation – for at undersøge om dette reel har den antaget effekt. Konklusionen er at forsøgspersoner som har modtaget den rigtige operation ikke får det bedre, målt på smerte- og funktionsniveau, end dem som har modtaget snyde operation. Dette rejser selvfølgelig flere spørgsmål.
Er den mekaniske årsagsforklaring den eneste grund til smerterne? Og er operation den eneste løsning?
Kigger man igen forskningens vej er der undersøgt, hvad træning kan gøre ved tilstanden. Specielt kropsholdningen har haft meget fokus. Her er rationalet at retter man folk op og får trukket skulderbladene tilbage, så vil det kunne skabe bedre pladsforhold til skulderens struktur.
Et studie med 130 forsøgspersoner med fremadskudte skuldre fuldt over 3 måneder viser dog kun at kropsholdningen er ændret, men at der ingen forbedringer er i funktion eller smerteniveaut.
Kigger vi på specifik træning af de små styremuskler, også kaldet rotatorcuffen, og sammenholder dette med skulderbladsøvelser er der god effekt på smerter og funktion, men ingen forskel på grupperne imellem (Mulligan, Edward P. Et al. 2016). Sammenholdes generel styrketræning med generel styrketræning og specifikke skulderbladsøvelser (Baskurt, Zeliha et al. 2011) ses der også positiv effekt på smerte- og funktionsniveau ved begge grupper, men ingen yderlig forbedring i gruppen med specifikke skulderbladsøvelser.
Det tyder altså på, at det er mindre vigtigt, hvilken træning der laves, men mere at der laves noget træning af skulderen. Derfor kan genoptræningen tage udgangspunkt i den enkeltes præference og mål, fremfor specifikke skulderøvelser, hvilket kan virke motiverende for patienten.
Hvad er smerte?
Som du nok kan høre, er smerter ikke altid så lige til. Det bunder i, at vores almene forståelse for smerter er, at der altid skal være en skade før, at vi kan opleve smerter.
Ifølge verdens organisation for smerter (IASP) defineres smerter
“som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med, eller som ligner den forbundet med, aktuel eller mulig vævsskade”.
Dvs. Smerter er både forbundet med fysiske ubehag, men også tanker og følelser spiller en rolle. Derudover behøver der ej være nogen skade på vores væv for at opleve smerter.
IASP opdeler desuden smerter i 3 mekanismer:
Nociceptive smerter: skader/sygdom i kroppen f.eks. akutte skader, brækket knogle, hudafskrabning, sygdom og autoimmune sygdomme
Neurogene smerter: skader/sygdom i nervesystemet f.eks. nerveskader efter ulykke, følger af diabetes, operation og amputation.
Nociplastiske smerter: smerter uden en enkelt målbar årsag og flere faktorer som bidrager f.eks. hovedpine, rygsmerter, slidgigt, smerter fra en gammel skade, skulder impingement.
Den første mekanisme kender alle til, og denne mekanisme er specifik og målbar. Den anden mekanisme kender langt de fleste også til, og er ligeledes specifik og målbar. Den sidste mekanisme kender meget få til, og denne adskiller sig fra de andre ved ikke at være specifik eller målbar. Dette er fordi, at der ikke kun er én enkelt faktorer, som er årsagen til smerterne, men i stedet er smerterne multifaktorielle.
Multifaktorielle smerter
Når smerterne er multifaktorielle arbejdes der ud fra bio-psyko-social model. Det er altså hele mennesket og det omkring det enkelte individ som nu kan spille en rolle. F.eks. kan vores tanker og overbevising bevirke en bestemt adfærd, og denne adfærd kan både være god eller hæmmende for den enkeltes situation. Ved at integrere den biopsykosociale model i behandlingen af bl.a. skuldersmerter, er det nu muligt at få en bredere værktøjskasse og se helhedsorienteret på problemstillingen.
Der er altså sket et skift i måden, hvorpå vi ser på skulder impingement, som er afgørende for din behandling.
Hvis du døjer med skuldersmerter, som du endnu ikke har lykkedes med at gøre en ende på, kan du booke en tid ved en af fysioterapeuter på skulderklinikken. Herved vil vi kunne hjælpe dig med at finde de barriere, som står i vejen for din genoptræning og lave en langsigtet plan.
Skrevet af:
Torben Sorgenfrei
Skulderfysioterapeut